فرم پذیرش و مشاوره
لطفاً موارد زیر را با دقت تکمیل کنید تا بهترین خدمات پوست و ماساژ را ارائه دهیم 🌿
مشخصات فردی
نام و نام خانوادگی *
تلفن تماس *
تاریخ تولد
شغل
سن
نوع پوست
— انتخاب کنید —
خشک
چرب
مختلط
نرمال
مشکلات/نگرانیهای پوست
خشکی
چربی بیش از حد
آکنه/جوش
جوشهای سرسیاه/سفید
حساسیت/قرمزی
لک/تیرگی
چینوچروک
کدر و بیروح بودن
پوستهریزی
براق بودن پوست
منفذ باز پوست
سلیقه عطری
شیرین
خنک/مدیترانهای
تند/شرقی
تلخ
گرم و ملایم
گرم و شیرین
مصرف لوازم آرایشی
آیا از محصولات آرایشی استفاده میکنید؟
بله
خیر
میزان استفاده
روزانه
گاهی
بهندرت
اقلام مورد استفاده (چند انتخابی)
کرمپودر
رژگونه
پنکیک
رژلب
ریمل
سایه چشم
خط چشم
مداد چشم
سوابق پزشکی/پوستی
دیابت
مشکلات تیروئید
سبوره (چربی پوست)
لوپوس
ویتیلیگو/لک سفید
زونا/آبلهمرغان
حساسیت به شویندهها/مواد شیمیایی
سابقه آفتابسوختگی شدید
مشکلات هورمونی
استرس مزمن/کمخوابی
نواحی حساس
پیشانی
گونه
بینی
چانه
اطراف چشم
گردن
شرایط محیطی و واکنش پوست
مواجهه محیطی
آفتاب زیاد
آلودگی هوا
گردوغبار
کلر/استخر
محیط خشک
محیط مرطوب
واکنش پوست در این شرایط
قرمزی/حساسیت
کدر و بیروح میشود
خشک و پوستهپوسته
ایجاد جوش/آکنه
براق/چرب میشود
توضیحات تکمیلی
ثبت فرم
با ثبت این فرم، شرایط و حفظ حریم خصوصی را میپذیرم.